Door:

Evelien Beentjes, JPC/organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg
Jan Willem Fijen, Heelmeesterz/internist-intensivist
Mark-Erik Nota, Heelmeesterz/ziekenhuis management consultant
Petrie Roodbol, Heelmeesterz/verplegingswetenschapper

Inleiding

Met het coalitieakkoord is er ook een nieuw woord bijgekomen, namelijk “pandemische paraatheid.” En eerlijk is eerlijk, de term klinkt lekker en inspireert. In de eerste plaats omdat het de vinger op een zere plek legt: we hebben geen paraatheid in pandemieën, en in de tweede plaats omdat het wijst in de richting van een nieuwe aanpak die nodig is om beter voorbereid te zijn op volgende pandemieën.

Over de noodzaak van pandemische paraatheid kunnen we kort zijn: we zien dat de Covid-pandemie de ziekenhuizen in golven heeft overspoeld en dat met veel kunst en vliegwerk de IC’s en cohortafdelingen worden opgeschaald. Ziekenhuizen optimaliseren en maximaliseren de bezetting van IC’s en verpleegafdelingen ten koste van alle andere specialismen. Ondanks alle inzet is het niet gelukt om te voorkomen dat de reguliere zorg langdurig en fors is afgeschaald. Op de IC’s zijn we technisch gezien nog niet in fase 3 (Code Zwart) aanbeland, maar door de afgeschaalde zorg is er voor te veel mensen veel gezondheidsschade ontstaan. “Coronabeleid kost veel meer levensjaren dan zij oplevert”, stelt de econoom Baarsma. Zij betoogt dat het coronabeleid de levensduur van coronapatiënten met gemiddeld twee weken verlengt, terwijl alle anderen hiervoor gemiddeld vijf weken levensduur hebben ingeleverd. Zij pleit voor een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.

Vanuit de medici, de politiek, de maatregelen en de media lijkt vooral veel aandacht te zijn voor IC-capaciteit voor Covidpatiënten. Een aanpak die te eenzijdig is aldus Coutinho.

Hoe kunnen we een pandemie als deze in de toekomst innovatiever aanpakken? Dit artikel gaat over onze visie op ‘pandemische paraatheid’. De overheid trekt in 2022 22 miljoen uit om de pandemische paraatheid op te bouwen en  VWS heeft een expertteam-Covidzorg opgericht om hier vorm en inhoud aan te geven. We willen met dit artikel  graag het debat over de pandemische paraatheid en het expertteam-Covidzorg voeden.

Op dit moment zien we nog veel problemen bij: de voorbereiding, de (efficiënte) opschalingsmogelijkheden en de inzet van kennis en deskundigen. We zien hiervoor als oplossingen meer regie op basis van visie, een grotere rol voor defensie, het creëren van covid vrije ziekenhuizen, en last but not least het verbeteren van de inzet van personele capaciteit.

Regie voeren op basis van visie

Regie voeren tijdens deze corona crisis blijkt nog niet zo eenvoudig.

Het ‘aan de laatste mem hangen’ (achterlopen met acties in de tijd) bleek een aspect van de Nederlandse cultuur dat zich vaker tijdens de corona pandemie zou openbaren. Zo is Nederland laat gestart, in vergelijking met omliggende landen, met mondkapjes, vaccinaties en het boosteren. We zijn niet paraat, gaan pas handelen als alles rond is. Zelfs routekaarten voor op-of afschalen wijzigden vaak.

Paraatheid vereist van het landsbestuur vooruitkijken en bestuurlijk de regie pakken, wat niet eenvoudig blijkt mede doordat dat Kabinet Rutte III sterk leunt op de adviezen van het OMT. Kim Putters stelt “De crisisstructuur trechtert nog steeds besluitvorming via het OMT naar het kabinet. Dat biedt zicht op het virus, maar vertroebelt het zicht op de uitdagingen voor onze samenleving”. De medische regie werd door kabinet centraal gesteld. De bestuurlijke regie werd ondergesneeuwd. Daarnaast zitten de OMT leden niet op één lijn en speken zij zich daar ook over uit. Hun adviezen worden soms door henzelf, soms door andere experts in de media onderuit gehaald. Bij het publiek leidt dit alles tot verwarring en een dalend vertrouwen in de aanpak.

Het gebrek aan zichtbare bestuurlijk/politieke regie in de coronacrisis wordt door het ministerie van VWS ook erkend en begin 2022 wordt dan ook begonnen met het voeren van gesprekken over een lange termijn strategie voor de coronacrisis.

Grotere rol voor defensie

In de begrotingsbespreking voor 2022 sprak Hugo de Jonge over “Pandemische paraatheid.” In het Coalitieakkoord wordt dit gedefinieerd als een (Europese) inzet op o.a. onafhankelijkheid voor genees- en hulpmiddelen, het borgen van publieke belangen en het in overleg met experts instellen van zorgreserves. Daarnaast wordt aangegeven in het coalitieakkoord dat een flexibele opschaling en inzet van de ic-capaciteit met name op personeel gebied gewenst is evenals het versterken van de we de publieke gezondheidszorg.

Wij zouden pandemische paraatheid breder en fundamenteler willen definiëren als “de aanwezigheid en beschikbaarheid om op vooraf vastgelegde responsetijd in uren, direct op een uitbraak van besmettelijke ziekten te kunnen reageren, op Nederlands, Europees of wereldniveau.

Ziekenhuizen hebben een aanwezigheids- en beschikbaarheidsfunctie, ook als het gaat om rampen. De Covid-pandemie was een ramp die een maatje te groot en vooral te langdurig is om door ziekenhuizen op te vangen. In Nederland hebben we ook nog het leger die als doelen heeft:

1. het eigen grondgebied en dat van bondgenoten verdedigen;
2. de internationale rechtsorde en stabiliteit beschermen en bevorderen;
3. de overheid ondersteunen bij rechtshandhaving, rampenbestrijding en humanitaire hulp, regionaal, nationaal en internationaal

Defensie heeft mensen en deskundigheid voor eerstelijns hulp, geneeskundige hulpposten voor triage (beoordelen/rangschikken van slachtoffers) en een calamiteitenhospitaal voor tweedelijns verzorging, evenals stafcapaciteit voor aansturing van operaties bij rampen en crises en middelen als ziekenauto’s.

Men zou dus kunnen stellen dat de pandemische paraatheid allang belegd is in het samenspel tussen gezondheidszorg en defensie. In de praktijk hebben we gezien dat de logistieke expertise van defensie (aanvoer Mensen Materialen en Middelen) nauwelijks wordt benut. Hoe anders gaat dat bijvoorbeeld Spanje en Italië, waar in drie weken tijd noodhospitalen met warme bedden werden opgezet.

In het met de veldpartijen geactualiseerde opschalingsplan Covid-19 is  defensie niet betrokken en wordt genoemd dat “per situatie een afweging worden zal gemaakt of militaire bijstand in de zorg passend en in het nationaal belang is”. Nu zien we bijvoorbeeld bij de boostercampagne dat militairen nog moeten leren prikken. In de toekomst zou het zo kunnen zijn dat het uit kunnen voeren van een aantal medische en verpleegtechnische handelingen even belangrijk is als om kunnen gaan met wapens. Het is raadzaam om dan defensie een vierde kerntaak te geven m.b.t. die pandemische paraatheid.

Covid vrije ziekenhuizen

De Covidpatiënten worden in de Nederlandse ziekenhuizen als acute patiënten behandeld en leggen zo’n groot beslag dat andere zorg moest worden afgeschaald. Zodanig dat zelfs de kritieke planbare zorg niet, of niet altijd, binnen zes weken kan worden geleverd. Om de IC capaciteit te vergroten wordt steeds weer gekozen voor het decentraal oprekken van de grenzen, terwijl bij gecentraliseerde covidzorg de capaciteit veel efficiënter kan worden uitgebreid.

De discussie over centralisatie van Covid-zorg gaat via een slingerbeweging tussen voor- en tegenargumenten, waardoor geen besluit wordt genomen. Volgens Gommers was er in de zomer een plan om de capaciteit te vergroten door coronazorg op drie of vier plekken te concentreren. Daar kwam toen niets van, maar zorgminister Hugo de Jonge opperde het idee wel weer bij de persconferentie in december 2021 om de reguliere zorg aan te kunnen.

Als we per regio een aantal “covid vrije” ziekenhuizen (ziekenhuizen met conventionele integrale IC-zorg, maar zonder IC covid zorg) benoemen en daar de reguliere zorg bieden, dan zijn er automatisch ziekenhuizen die “niet covid vrij” zijn en dus gecentraliseerd (IC-)Covid zorg bieden. Deze redenering past in het organisatiekundig denken om te organiseren op ‘mainstream’ (reguliere) processen in plaats van organiseren op de uitzonderingen, zoals Covid. Dat betekent Covid-zorgverlening verbijzonderen en centraliseren. Per acute zorg regio komt de focus op reguliere zorg voor 80% van de zorg in corona-vrije ziekenhuizen. In 20% van de ziekenhuizen ligt dan de focus op specialistische bestrijding van infectieziekten. Hier moet tijdelijke opschaling van IC-capaciteit worden gerealiseerd. Dat betekent ook na de pandemie weer afschalen.  Landelijke logistiek zal het hele jaar door paraat moeten worden gehouden en aangevuld met regionale logistiek net als bij militairen: de logistieke paraatheid mag niet stoppen als de cijfers aantallen corona dalen. Op deze werkwijze kun je wel mensen motiveren en een baan bieden.

Liever structureel oplossen en paraatheid creëren, dan bij iedere nieuwe variant weer improviseren met organiseren van processen. Laten we voor de huidige Covid aanpak lessen trekken uit de strijd tegen TBC in de vorige eeuw.

Verbeteren opbouw en inzet personele capaciteit

Nu worden alle hoog gekwalificeerde professionals van integrale IC-zorg (trauma-, cardio, interne IC enz.) ingezet voor merendeels Covid-IC. Niet onbelangrijk effect is de demotivatie van de IC-professionals die hierdoor op de monorail van Covid-zorg terecht komen.

Een veel gehoord argument over onze krapte op de IC’s is het te kort aan IC-verpleegkundigen. Een specialistische opleiding van ruim anderhalf jaar na de vierjarige basisopleiding tot verpleegkundige aangevuld met ziekenhuiservaring is nodig om allround op een IC te kunnen werken. Wanneer de patiëntenpopulatie eenduidig is (lees: covid) is “allround” niet nodig en kan de opleiding drastisch worden ingekort, zeker als er ook nog eens onderscheid gemaakt gaat worden tussen instabiele en stabiele IC Covid- patiënten.  Bedrijfskundig is dat overigens alleen interessant als beide groepen patiënten een zeker volume hebben (lees regionale concentratie Covidpatiënten). De jaarlijkse instroom van nieuwe studenten in de gezondheidszorgopleidingen in de volle breedte ligt iets boven de 148.000. Het moet toch mogelijk zijn om hier een selectie uit te maken van mensen die hun studie na een grondige training willen combineren met de zorg voor Covid-patiënten en zo flinke ervaring opdoen en studiepunten verdienen. De taak en verantwoordelijkheidsdeling tussen artsen en het zorgpersoneel zal daarbij uiteraard opnieuw geijkt moeten worden. Naast het herstelplan voor de zorg met mentaal en fysiek herstel van patiënten is het belangrijk dat  uitzicht en duidelijkheid  wordt geven aan professionals in de zorg en bevolking een stip aan de horizon.

Het idee van reservisten paraat houden of pool van creëren per regio leek een goede zaak. In de uitwerking is er weinig succes geboekt we hebben veel kritische geluiden van vrijwilligers en bestuurders gehoord.  We pleiten reservisten voor een multidisciplinaire aanpak voor zorg professionals: met respect, zorgvuldigheid en pragmatisch handelen. Dus niet in paniek zorgprofessionals afwijzen die zich vrijwillig melden maar respectvol structureel paraatheid organiseren.

Samenvatting

Wij stellen dus het volgende voor om de pandemische paraatheid te bewerkstelligen:

1. een breder afwegingskader dan uitsluitend de coronazorg.
2. meer regie op basis van visie
3. een grotere rol voor defensie
4. het creëren van covid vrije ziekenhuizen
5. het verbeteren van de inzet en gericht compact opleiding van personele capaciteit.

Door Merel Bruinsma, Cas van den Hoek, Mark-Erik Nota, Evelien Beentjes.

Op 10 november 2021 vond het congres ziekenhuisnetwerkzorg in de regio: what’s in it for me? plaats in de Reehorst in Ede, georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie in samenwerking met Heelmeesterz. Tijdens de plenaire sessies kwamen zorgprofessionals met medische, bedrijfskundige, economische, verpleegkundige, en bestuurlijke beschouwingen aan bod om een multidisciplinaire kijk te geven op ziekenhuisnetwerkzorg. Centraal stond de regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en de mogelijke toegevoegde waarde hiervan voor de drie zorgdoelstellingen: 1) goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg, 2) beheersing van de zorgkosten en 3) hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. Niet alleen de wensen en belangen van betrokken partijen kwamen aan de orde, maar in deelsessies werd  ook met behulp van ervaringsdeskundigen gekeken naar de uitwerking en impact hiervan.

Lees meer

Door: Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg en Mark-Erik Nota, ziekenhuisconsultant en ondernemer in de zorg.

De aantallen besmettingen, de door Covid 19 bezette IC-bedden en de Covid 19-opnames lopen steeds sneller terug: ”inhaal zorg”, “de vierde golf”, “uitgestelde zorg”, “het stuwmeer aan niet geleverde zorg”; allemaal termen voor het capaciteitsprobleem in de zorg dat nu, mei 2021 opgelost moet worden. Vraag en aanbod van ziekenhuiszorg zijn totaal uit balans.

De coronacrisis heeft op een genadeloze manier de kwetsbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel aangetoond. Het zorgpersoneel van verpleegafdelingen, operatiekamers en poliklinieken dat halsoverkop ingezet werd op IC-afdelingen en speciaal opgetuigde Covid-afdelingen zorgden ervoor dat de afdelingen waar dit extra personeel vandaan kwam stil kwamen te liggen, met als gevolg dat de reguliere zorg voor meer dan 60% stokte. De norm voor de tijd waarbinnen kritieke planbare zorg kan worden gegeven wordt ruim overschreden (NZA). Daarnaast blijven de verwijzingen van huisartsen achter en tegelijkertijd is er ook een enorme toename van de zorgvraag door de COVID-19 revalidanten.

Aan de andere kant worden we geconfronteerd met het feit dat “de rek eruit is” bij verpleging en artsen in de zorg. Zorgpersoneel loopt op de tenen met als resultaat stijging van het ziekteverzuim, waardoor de werkdruk alleen maar verder toeneemt.

De vraag is wat we aan deze problematiek moeten doen en of er lessen geleerd kunnen worden uit het verleden. Ziekenhuizen zijn door zorgverzekeraars gevraagd plannen in te dienen om het stuwmeer van inhaalzorg weg te werken. Wordt daar mee een budgettaire insteek gekozen? Wij zien het als een capaciteitsmanagementprobleem.

Na de watersnoodramp in 1953 werd een deltaplan bedacht voor Zeeland en Zuid-Holland, waarbij tussen de eilanden stormvloedkeringen werden aangelegd evenals het ophogen van dijken langs de rivieren en langs de zee. Dus een tweeledige oplossing, waarbij enerzijds de instroom werd ingekaderd en anderzijds extra ruimte werd gecreëerd. Kunnen we van deze aanpak leren?

Het doel van capaciteitsmanagement is nu niet “met minder middelen dezelfde (of hogere) kwaliteit leveren door sturing o.b.v. logistieke gegevens en integrale planning”, maar “zoveel mogelijk leveren met zo min mogelijke personele belasting, maakt niet uit wat het kost.”

Beschouwen we het inhalen van zorg als capaciteitsvraagstuk dan leert Goldratt, de grondlegger van de Theory of Constraints, ons dat de snelheid van de doorstroom van een proces en daarmee de maximale output wordt bepaald door de bottleneck (de constraint). Om de doorstroom te versnellen is het van belang dat je de bottleneck leidend maakt, alle processen daaraan ondergeschikt stelt en dat je daarna ook tracht de capaciteit van de bottleneck te vergroten. Bij deze de inhaalslag in de zorg is de maximaal te realiseren hoeveelheid zorg afhankelijk van de maximale capaciteit van de verpleegkundigen, de verpleegkundigen vormen de bottleneck: Hadden we meer verpleegkundigen, dan konden we meer zorg leveren. Maar we hebben niet zomaar meer verpleegkundigen dus is het van belang hun inzet leidend te laten zijn in het proces. Vervolgens moeten we ook iets doen om de capaciteit van de verpleegkundige zorg te vergroten. Vanuit dit punt beschouwen we wat nodig is om de doorstroom te versnellen en wat de mogelijkheden zijn om de capaciteit te vergroten.

1) Doorstroom versnellen

Paradoxaal genoeg is het van groot belang dat verpleegkundigen, nadat de dominantie van Covid-zorg in de ziekenhuizen is afgenomen, eerst de mogelijkheid krijgen om te herstellen, weer op te laden en bij te komen. Dillmann van de NVZ vindt ook dat verpleegkundigen een herstelperiode nodig hebben “Je kunt niet meteen nog een marathon lopen als je er net drie achter de rug hebt”

Dit betekent om te beginnen dat verpleegkundigen vrije dagen moeten kunnen opnemen, zonder dat ze zich hier bezwaard over voelen. Dat wil ook zeggen dat ze tijdens hun vrije dagen niet gevraagd worden om toch te komen werken, wat velen in de afgelopen periode regelmatig hebben meegemaakt. Het betekent daarnaast rust creëren door medewerkers weer de gelegenheid te geven op de eigen afdeling in het eigen team te laten werken en bovenal weer met de eigen patiëntengroep. Immers veel medewerkers zijn ingezet op andere plaatsen om andere zorg te verlenen en/of om een andere rol te vervullen in een tijdelijk systeem van taakdifferentiatie. Bovendien moet er weer tijd voor scholing en projecten komen, inherent aan het beroep. Doen we dit allemaal niet dan maken we de bottleneck alleen maar smaller, dus de doorstroom minder.

De inhaalzorg in ziekenhuizen kan het meeste leveren als ze de bottleneck centraal stelt en dus precies die zorg levert waar ze klinisch verpleegkundigen voor hebben. Dus geen ”scheefliggers” (patiënten die niet meer op specialisme van de eigen verpleegafdeling liggen), geen beddenplanning op basis van productie afspraken met de artsen, maar productie op basis van daadwerkelijke beschikbaarheid van verpleegkundigen (dus ingeroosterd zijn, en niet ziek of op vakantie zijn). Dat is hollen of stilstaan, en klinkt best wel duur, maar de zorg moet worden ingehaald en zo gaat het het snelst.

Dat de beschikbaarheid van verpleegkundigen leidend moet zijn, en niet de capaciteit van artsen en financiën (productieafspraken) is best even wennen Critici zullen zeggen: “te duur en derhalve ook maar tijdelijk houdbaar”. Ja inderdaad, maar zoals Goldratt ons voorhoudt: houdt het doel voor ogen. Het is geen financieel vraagstuk maar een vraagstuk hoe we zo snel mogelijk de inhaalzorg realiseren. Als je je in dit geval niet op de grootste ‘constraint’ of ‘bottleneck’ blijft concentreren dan weet je dat die je gaat nekken bij een andere benadering.

2) Capaciteit vergroten

Je moet ook beginnen met versneld opleiden van bestaande en nieuwe medewerkers in de zorg tot verpleegkundige, mogelijk met verkorte leerroutes of andere innovaties voor versneld structureel vergroten van de verpleegcapaciteit. Opleiden, opleiden en opleiden moet devies zijn! Een massief opleidingsplan voor extra omscholen van hbo beroepen tot verpleging zal ons weerbaar moeten maken voor een volgende pandemie. ! En dit geldt niet alleen voor de beroepsopleidingen, maar bovenal ook voor de specialistische vervolgopleidingen die nog steeds in een inservice model worden gegeven en waarbij de opleidingscapaciteit bepaald wordt door het aantal door de ziekenhuizen beschikbaar gestelde formatieplaatsen, ondanks landelijke bekostiging.

En zorg ervoor dat het verloop onder verpleegkundigen stopt door satisfiers als inspraak, zeggenschap, autonomie, scholing, ontplooiinngsmogelijkheden, carrièremogelijkheden, faciliteiten en verbetering van primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals in het proefschrift van Y. ten Hoeve wordt beschreven.

De arbeidsmarkt is echter begrenst dus de oplossing is niet alleen meer verpleegkundigen, de arbeidsproductiviteit moet ook omhoog. Dat is een gevoelig dossier. Na het herstel en de inhaalslag zal gewerkt moeten worden aan een meer duurzame oplossing om te komen tot een meer productieve inzet van de zo schaarse klinische verpleegkundigen. En dan is er veel te leren uit de COVID-19 periode: taakherschikking, flexibilisering en functie verrijking lijken hierbij de toverwoorden.

Beschouwing

De geluiden die je hoort over de vraag hoe ziekenhuizen de inhaalzorg gaan aanpakken laten nou niet bepaald zien dat gestuurd gaat worden op basis van deze theory of constraints. De inzet van commerciële aanbieders van zorg wordt argwanend bekeken en verder wordt vooral ingezet op herverdeling van zorg. Herverdeling van zorg helpt echter alleen als je de bottleneck centraal stelt. En als Dillmann dan bijvoorbeeld spreekt over herverdeling van zorg over de regio op basis van OK wachtlijsten dan vindt er een herverdeling plaats op basis van niet-actuele constraints plaats. Ook het “Kader passende inhaalzorg MSZ” van het NZA focust sterk op prioritering op basis van zorgzwaarte en eerlijke spreiding over de regio’s van toegangstijden. Er wordt aangegeven dat rekening gehouden moet worden met de belastbaarheid en ruimte voor herstel van zorgpersoneel, maar het lijkt een opmerking in de kantlijn te zijn. Er wordt in de voorgestelde maatregen niets mee gedaan. Ook het “Herstelplan voor de zorg” van minister van Ark wordt de overbelaste zorgprofessional, die moet kunnen herstellen, benoemd maar niet erkend als bottleneck. Nu 91 geeft aan dat in het plan wordt voorbijgegaan aan wat verpleegkundigen en verzorgenden ècht nodig hebben en dat “productiedraaien” de boventoon voert. Het niet gebruiken van de inzichten uit de theory of constraints, wij vinden het een gemiste kans.

Net zo als bij het deltaplan stellen we een tweeledige oplossing voor: enerzijds de instroom slimmer te organiseren, anderzijds de druk verminderen door creëren van extra ruimte in de capaciteit. Het verminderen van instroom zoals we met de dijken in het deltaplan konden doen, kunnen we niet in de zorg, maar slimmer organiseren wel. Een goed voorbeeld van dit slimmer organiseren is de manier waarop het Zuyderland alvast is gestart met de inhaalzorg. Het Zuyderland kiest voor een soort fasttrack systematiek, waarbij de route om de bottleneck heen loopt. We kennen het ook van de SEH waar patiënten die in een fasttrack terecht komen worden geholpen zonder een arts te zien (de bottleneck op de SEH). In het Zuyderland is een fasttrack route ingericht waarbij geopereerde patiënten van de recovery rechtstreeks naar huis gaan. Het betekent dat er geen opname plaatsvindt op de dagverpleging dus dat er een kleiner beroep gedaan wordt op de verpleegkundigen (bottleneck).

Deze systematiek geeft veel lucht in het systeem omdat veel wachtende patiënten kunnen worden geholpen die, als deze zorg alleen geprioriteerd zou worden op urgentie, achteraan zouden komen. De totale doorloopsnelheid vergroot als je de fasttrack systematiek gebruikt. Het meest drastisch natuurlijk voor die mensen die relatief eenvoudige zorg nodig hebben. Doordat zorg wordt geleverd die om de bottleneck heen wordt geleid, wordt de capaciteit vergroot. En daarmee wordt de doorstroomsnelheid van de andere zorg in de inhaalslag ook vergroot.

Kortom Leer van Goldratt en focus nu primair op de verpleegkundige capaciteit.